PENDAHULUAN
Hemoroid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih pembuluh darah vena hemoroidales pada poros usus dan anus yang disebabkan karena otot & pembuluh darah sekitar anus atau dubur kurang elastis sehingga cairan darah terhambat dan membesar. Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan dimana limbah (tinja, kotoran) keluar dari dalam tubuh. Rektum merupakan bagian dari saluran pencernaan diatas anus, dimana tinja disimpan sebelum dikeluarkan dari tubuh melalui anus. Hemoroid bisa mengalami peradangan, menyebabkan terbentuknya bekuan darah (trombus), perdarahan atau akan membesar dan menonjol keluar. Wasir yang tetap berada di anus disebut hemoroid interna (wasir dalam) dan wasir yang keluar dari anus disebut hemoroid eksterna (wasir luar).
Hemoroid atau ”wasir (ambeien)” merupakan vena varikosa pada kanalis ani. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis. Hemoroid sering dijumpai dan terjadi pada sekitar 35% penduduk berusia lebih dari 25 tahun. Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, namun dapat menimbulkan perasaan yang sangat tidak nyaman (Price dan Wilson, 2006).
Di atas umur 50 tahun, hemoroid sangat sering terjadi. Hemoroid seringkali dihubungkan dengan konstipasi kronis dan kehamilan. Terkadang dihubungkan dengan diare, sering mengejan, pembesaran prostat, fibroid uteri, dan tumor rectum. Penyakit hati kronis yang disertai hipertensi portal sering mengakibatkan hemoroid.
Komplikasi dapat menyebabkan nyeri hebat, gatal, dan perdarahan rectal (Chandrasoma, 2006; Price dan Wilson, 2006).
ANATOMI DAN FISIOLOGI ANOREKTUM
Rectum adalah bagian terminal dari intestinum crasum yang merupakan kelanjutan dari colon sigmoideum. Rectum terletak di linea mediana sebelah anterior dari sacrum. Rectum dibagi menjadi 2 bagian, yaitu rectum propium dan canalis analis. Canalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm, sedangkan rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal inilah maka vaskularisasi, innervasi, dan pengaliran limfe berbeda juga, demikian pula epitel yang menutupinya. Canalis analis dan sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsang nyeri. Sedangkan mukosa rectum mempunyai persarafan otonom dan tidak peka terhadap nyeri (Budianto, 2004; Syamsuhidajat, 1997).
Di anus terdapat otot-otot sphincter yang mengatur kontraksinya antara lain : m. levator ani, m. sphincter ani internus, dan m. sphincter ani externus. Rectum mendapat vascularisasi dari a. rectalis superior cabang a. mesenterica inferior, a. rectalis media cabang a. hipogastrica, dan a. rectalis inferior cabang a. pudenda interna. Sedangkan aliran darah balik rectum terdiri dari 2 vena, yaitu v hemoroidalis supeiro dan v hemoroidalis inferior. V hemoroidalis superior berasal dari plexus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah cranial ke dalam v mesenterica inferior dan seterusnya melalui v lienalis ke v porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga abdomen menentukan tekanan di dalamnya. V hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam v pudenda interna dan ke dalam v iliaca interna dan sistem cava. Pembesaran v hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan hemoroid (Faradillah, Firman, dan Anita, 2009; Syamsuhidajat, 1997).
DEFINISI HEMOROID
Hemoroid adalah pelebaran vena (varises) di dalam plexus hemoroidalis yang bukan merupakan keadaan patologik. Hanya bila menyebabkan keluhan atau penyulit diperlukan tindakan (Syamsuhidajat, 1997).
ETIOLOGI
Penyebab terjadinya hemoroid antara lain:
1. Terlalu banyak duduk
2. Diare menahun/kronis
3. Kehamilan: disebabkan oleh karena perubahan hormon
4. Keturunan penderita wasir
5. Hubungan seks tidak lazim (perianal)
6. Penyakit yang membuat penderita mengejan
7. Sembelit/ konstipasi/ obstipasi menahun
8. Penekanan kembali aliran darah vena
9. Melahirkan
10. Obesitas
11. Usia lanjut
12. Batuk berat
13. Mengangkat beban berat
14. Tumor di abdomen/usus proksimal
PATOFISIOLOGI
Hemoroid adalah bantalan jaringan ikat dibawah lapisan epitel saluran anus. Sebagai bantalan, maka ia berfungsi untuk:
Mengelilingi dan menahan anastomosis antara arteri rektalis superior dengan vena rektalis superior, media, dan inferior
Mengandung lapisan otot polos di bawah epitel yang membentuk masa bantalan
Memberi informasi sensorik penting dalam membedakan benda padat, cair, atau gas
Secara teoritis, manusia memiliki tiga buah bantalan pada posterior kanan, anterior kanan, dan lateral kiri.
Kelainan-kelainan bantalan yang terjadi adalah pembesaran, penonjolan keluar, trombosis, nyeri, dan perdarahan yang kemudian disebut/menjadi ciri dari hemoroid.
KLASIFIKASI
Berdasarkan vena yang terkena, hemoroid dibedakan menjadi 2 :
1. hemoroid interna apabila yang melebar adalah vena hemoroidalis superior.
2. hemoroid externa bila yang membesar adalah vena hemoroidalis inferior.
Hemoroid externa diklasifikasikan sebagai bentuk akut dan kronis. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan suatu hematoma. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Bentuk kronis biasanya merupakan skuele dari hematom akut. Hemoroid ini berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan ikat dan sedikit pembuluh darah (Price dan Wilson, 2006).
Hemoroid interna dikelompokkan dalam derajat I, II, III, dan IV. Pada derajat I hemoroid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa nyeri pada waktu defekasi. Pada stadium ini tidak terdapat prolaps dan pada pemeriksaan anoskopi terlihat hemoroid yang membesar menonjol ke dalam lumen. Hemoroid derajat II menonjol melalui canalis analis tetapi dapat kembali secara spontan. Pada derajat III penonjolan dapat kembali dengan pendorongan sesudah defekasi. Pada derajat IV penonjolan tidak dapat didorong masuk (Syamsuhidajat, 1997).
Hemoroid interna dibagi berdasarkan gambaran klinis, yaitu:
Derajat I: bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps keluar kanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop;
Derajat II: pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam anus secara spontan.
Derajat III: pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus dengan bantuan dorongan jari.
Derajat IV: prolaps hemoroid yang permanen, rentan, dan cenderung untuk mengalami trombosis atau infark.
Untuk melihat risiko perdarahan, hemoroid dapat dideteksi olek adanya stigmata perdarahan berupa bekuan darah yang masih menempel, erosi, kemerahan di atas hemoroid.
GAMBARAN KLINIS
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses sampai terlihat menetes. Manifestasi lainnya antara lain perasaan tidak nyaman pada anus, pengeluaran lendir, anemia sekunder, bila sudah derajat II ke atas timbul prolaps (Syamsuhidajat, 1997).
KOMPLIKASI
Komplikasi hemoroid yang sering terjadi adalah pendarahan, trombosis, dan strangulasi. Hemoroid yang mengalami strangulasi adalah hemoroid yang mengalami prolapsus di mana suplai darah dihalangi oleh sfingter ani.
DIANOSIS BANDING
Diagnosis hemoroid dibuat dengan inspeksi dan proktoskopi. Bila hemoroid dan pendarahan terjadi pada penderita usia pertengahan dan usia lanju, perlu bagi dokter untuk menyingkirkan kanker (Price, 1995).
Perdarahan rectum juga ditemukan pada karsinoma kolorectum, penyakit divertikel, polip, kolitis ulserosa, angiodisplasia, dan kolitis Crohn (Hadi, 1997).
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasar manifestasi klinis dan beberapa pemeriksaan seperti:
1. pada pemeriksaan fisik akan tampak kelainan khas.
2. rectal toucher untuk menyingkirkan karsinoma rectum.
3. anoskopi dan proktosigmoidoskopi (Syamsuhidajat, 1997).
Penatalaksanaan hemoroid terdiri dari penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah.
1. Penatalaksanaan Medis
Ditujukan untuk hemoroid interna derajat I sampai III atau semua derajat hemoroid yang ada kontraindikasi operasi atau klien yang menolak operasi.
a. Non-farmakologis
Bertujuan untuk mencegah perburukan penyakit dengan cara memperbaiki defekasi.
Pelaksanaan berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaikan pola/cara defekasi. Perbaikan defekasi disebut Bowel Management Program (BMP) yang terdiri atas diet, cairan, serat tambahan, pelicin feses, dan perubahan perilaku defekasi (defekasi dalam posisi jongkok/squatting). Selain itu, lakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara merendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari. Dengan perendaman ini, eksudat/sisa tinja yang lengket dapat dibersihkan. Eksudat/sisa tinja yang lengket dapat menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila dibiarkan.
b. Farmakologi
Bertujuan memperbaiki defekasi dan meredakan atau menghilangkan keluhan dan gejala.
Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat macam, yaitu:
1. Obat yang memperbaiki defekasi
Terdapat dua macam obat yaitu suplement serat (fiber suplement) dan pelicin tinja (stool softener). Suplemen serat komersial yang yang banyak dipakai antara lain psylium atau isphaluga Husk (ex.: Vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk) yang berasal dari kulit biji plantago ovate yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk. Obat ini bekerja dengan cara membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristaltik usus. Efek samping antara lain ketut dan kembung. Obat kedua adalah laxant atau pencahar (ex.: laxadine, dulcolax, dll).
2. Obat simptomatik
Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau kerusakan kulit di daerah anus. Jenis sediaan misalnya Anusol, Boraginol N/S dan Faktu. Sediaan yang mengandung kortikosteroid digunakan untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus. Contoh obat misalnya Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct.
3. Obat penghenti perdarahan
Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena hemoroid yang dindingnya tipis. Psyllium, citrus bioflavanoida yang berasal dari jeruk lemon dan paprika berfungsi memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah.
4. Obat penyembuh dan pencegah serangan
Menggunakan Ardium 500 mg dan plasebo 3×2 tablet selama 4 hari, lalu 2×2 tablet selama 3 hari. Pengobatan ini dapat memberikan perbaikan terhadap gejala inflamasi, kongesti, edema, dan prolaps.
c. Minimal Invasif
Bertujuan untuk menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dengan tindakan-tindakan pengobatan yang tidak terlalu invasif antara lain skleroterapi hemoroid atau ligasi hemoroid atau terapi laser. Dilakukan jika pengobatan farmakologis dan non-farmakologis tidak berhasil.
2. Penatalaksanaan Tindakan Operatif
Ditujukan untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna atau semua derajat hemoroid yang tidak berespon terhadap pengobatan medis.
o Prosedur ligasi pita karet
o Hemoroidektomi kriosirurgi
o Laser Nd: YAG
o Hemoroidektomi
3. Penatalaksanaan Tindakan non-operatif
o Fotokoagulasi inframerah, diatermi bipolar, terapi laser adalah tekhnik terbaru yang digunakan untuk melekatkan mukosa ke otot yang mendasarinya
o Injeksi larutan sklerosan juga efektif untuk hemoroid berukuran kecil dan berdarah. Membantu mencegah prolaps.
Nursing Assesment:
o Personal Hygiene yang baik terutama didaerah anal
o Menghindari mengejan selama defekasi
o Diet tinggi serat
o Bedrest/tirah baring untuk mengurangi pembesaran hemoroid
I. PENCEGAHAN
Upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya hemoroid antara lain:
1. Jalankan pola hidup sehat
2. Olah raga secara teratur (ex.: berjalan)
3. Makan makanan berserat
4. Hindari terlalu banyak duduk
5. Jangan merokok, minum minuman keras, narkoba, dll.
6. Hindari hubunga seks yang tidak wajar
7. Minum air yang cukup
8. Jangan menahan kencing dan berak
9. Jangan menggaruk dubur secara berlebihan
10. Jangan mengejan berlebihan
11. Duduk berendam pada air hangat
12. Minum obat sesuai anjuran dokter
J. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Riwayat kesehatan:
- Apakah ada rasa gatal, terbakar dan nyeri selama defekasi?
- Adakah nyeri abdomen?
- Apakah terdapat perdarahan dari rektum? Berapa banyak, seberapa sering, apa warnanya?
- Adakah mucus atau pus?
- Bagaimana pola eliminasi klien? Apakah sering menggunakan laksatif?
Riwayat diet:
- Bagaimana pola makan klien?
- Apakah klien mengkonsumsi makanan yang mengandung serat?
Riwayat pekerjaan:
- Apakah klien melakukan pekerjaan yang memerlukan duduk atau berdiri dalam waktu lama?
Aktivitas dan latihan:
- Seberapa jumlah latihan dan tingkat aktivitas?
Pengkajian obyektif:
- Menginspeksi feses apakah terdapat darah atau mucus dan area perianal akan adanya hemoroid, fisura, iritasi, atau pus.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Konstipasi b.d mengabaikan dorongan untuk defekasi akibat nyeri selama defekasi
b. Ansietas b.d rencana pembedahan dan rasa malu
c. Nyeri b.d iritasi, tekanan dan sensitivitas pada area rektal/anal sekunder akibat penyakit anorektal dan spasme sfingter post-operatif
d. Perubahan eliminasi urinarius b.d rasa takut nyeri post-operatif
e. Risiko ketidakefektifan penatalaksanaan program terapi
3. Perencanaan dan intervensi
- Menghilangkan konstipasi
Intervensi:
a. Menyusun waktu untuk defekasi, biasanya setelah makan atau pada waktu tidur
b. Menggunakan latihan relaksasi sesuai kebutuhan
c. Menambahkan makanan tinggi serat pada diet
d. Meningkatkan masukan cairan hingga 2 liter/24 jam
- Menurunkan ansietas
- Menghilangkan nyeri
Intervensi:
a. Mengubah posisi tubuh dan aktifitas untuk meminimalkan nyeri dan ketidaknyamanan
- Meningkatkan eliminasi urinarius
- Pemantauan dan penatalaksanaan komplikasi
- Pendidikan klien dan pertimbangan perawatan di rumah
